Eine KI kann ein Gespräch transkribieren, Inhalte ordnen und daraus einen Dokumentationsentwurf erstellen. Sie kann aber nicht verantworten, ob eine Aussage medizinisch richtig eingeordnet, eine Verneinung korrekt erkannt oder ein Befund vollständig übernommen wurde. In der Arztpraxis ist deshalb nicht der automatisch erzeugte Text das Ziel, sondern ein schneller prüfbarer Entwurf für die ärztliche Dokumentation.
Dieser Artikel beschreibt einen möglichen Arbeitsablauf. Er ist weder Medizin- noch Rechtsberatung. Welche Lösung in einer konkreten Praxis zulässig und fachlich geeignet ist, muss anhand des Produkts, des Einsatzzwecks, der Praxissoftware und der verarbeiteten Daten geprüft werden. Datenschutzbeauftragte oder spezialisierte Beratung gehören bei Zweifelsfällen früh dazu.
Was ein Dokumentationsassistent leisten kann
Ein Dokumentationsassistent verarbeitet gesprochene oder bereits verschriftlichte Informationen und bringt sie in eine vorgegebene Struktur. Das kann etwa eine Anamnese, einen Verlauf oder eine Zusammenfassung für die Übernahme in das Praxisverwaltungssystem vorbereiten. Je genauer die gewünschte Struktur beschrieben ist, desto leichter lässt sich das Ergebnis prüfen.
Die Grenze ist wichtig: Der Helfer unterstützt die Dokumentation. Er stellt keine Diagnose, legt keine Behandlung fest und ersetzt keine ärztliche Entscheidung. Sobald ein System Aussagen bewertet oder Empfehlungen für Diagnose und Therapie erzeugt, verändert sich der Einsatzzweck. Dann müssen unter anderem die Herstellerangaben, die regulatorische Einordnung und die Grenzen des Produkts besonders genau geprüft werden.
Die Kassenärztliche Bundesvereinigung betont für den KI-Einsatz in Praxen menschliche Aufsicht, Transparenz gegenüber Patientinnen und Patienten sowie die fortbestehende Verantwortung von Ärzten und Psychotherapeuten.
Ein sicherer Workflow in sieben Schritten
1. Einen engen Anwendungsfall festlegen
Beginne nicht mit „die KI dokumentiert alles“, sondern mit einer klaren Aufgabe. Zum Beispiel: Aus einem Diktat wird ein Entwurf mit festgelegten Überschriften. Dabei steht vorab fest, welche Informationen hineingehören und welche ausdrücklich nicht.
2. Patientinnen und Patienten transparent informieren
Der Einsatz darf nicht unsichtbar geschehen. Wie die Information konkret aussehen muss und auf welcher Rechtsgrundlage die Verarbeitung erfolgt, hängt vom Verfahren ab. Besonders bei einer Gesprächsaufzeichnung sind neben dem Datenschutz auch Vertraulichkeit und berufsrechtliche Vorgaben zu prüfen. Eine pauschale Aussage wie „Einwilligung ist immer nötig“ oder „Information reicht immer“ wäre deshalb zu grob.
3. Nur erforderliche Daten verarbeiten
Ein Dokumentationshelfer sollte nicht vorsorglich jedes Detail dauerhaft speichern. Vor der Einführung wird festgelegt, welche Eingaben nötig sind, ob Audiodaten entstehen, wo Zwischenergebnisse liegen und wann sie gelöscht werden. Testfälle sollten zunächst mit erfundenen oder sicher anonymisierten Inhalten durchgeführt werden.
4. Einen strukturierten Entwurf erzeugen
Die Ausgabe folgt einer festen Vorlage statt freiem Fließtext. Sinnvolle Felder können Anlass, berichtete Beschwerden, relevante Vorgeschichte, erhobene Befunde und vereinbarte nächste Schritte sein. Die konkrete Struktur richtet sich nach Fachgebiet, Praxisablauf und Dokumentationspflichten.
5. Medizinisch und sprachlich prüfen
Die verantwortliche Person vergleicht Entwurf und Ausgangsinformation. Besondere Aufmerksamkeit brauchen:
- Namen, Daten und Zuordnung zur richtigen Patientenakte
- Dosierungen, Einheiten und Zahlen
- Verneinungen wie „keine Schmerzen“ oder „nicht eingenommen“
- zeitliche Reihenfolge und Seitenangaben
- Trennung zwischen Patientenaussage, Befund und ärztlicher Beurteilung
- ausgelassene oder vom System ergänzte Inhalte
Diese Liste ist nur eine Arbeitshilfe. Die fachliche Vollständigkeit beurteilt die behandelnde Person.
6. Erst nach Freigabe in die Akte übernehmen
Der ungeprüfte Entwurf sollte nicht automatisch zum endgültigen Akteneintrag werden. Eine sichtbare Freigabe schafft einen klaren Übergang zwischen Vorschlag und verantworteter Dokumentation. Korrekturen sind außerdem wertvolles Testmaterial, solange sie datenschutzkonform ausgewertet werden und nicht unbemerkt in ein externes Modelltraining fließen.
7. Rohdaten nach dem festgelegten Konzept behandeln
Für Audio, Transkript, Entwurf und finalen Eintrag können unterschiedliche Aufbewahrungsregeln gelten. Das Lösch- und Berechtigungskonzept muss deshalb unterscheiden, was nur für die Verarbeitung benötigt wird und was Teil der Behandlungsdokumentation ist. Auch Protokolle, Backups und Supportzugriffe gehören in diese Betrachtung.
Fragen an einen Anbieter
Ein seriöser Produktvergleich beginnt nicht bei der schönsten Demo. Vor einer Pilotphase sollte die Praxis mindestens folgende Fragen schriftlich beantworten können:
- Welche Daten werden an welcher Stelle verarbeitet?
- Wo stehen die Server und welche Unterauftragnehmer sind beteiligt?
- Werden Eingaben oder Korrekturen für Training oder Produktverbesserung genutzt?
- Gibt es einen Vertrag zur Auftragsverarbeitung und passende technische Schutzmaßnahmen?
- Wie funktionieren Löschung, Export, Rollen und Zugriffsprotokolle?
- Wie wird der Entwurf der richtigen Akte zugeordnet?
- Was passiert bei Ausfall, schlechter Aufnahme oder widersprüchlicher Ausgabe?
- Ist der konkrete Einsatzzweck von den Herstellerangaben gedeckt?
Gesundheitsdaten sind besonders geschützt. Je nach Verfahren kann außerdem eine Datenschutz-Folgenabschätzung zu prüfen sein. Das sollte nicht der Anbieter allein für die Praxis entscheiden. Die KBV hält auch allgemeine Hinweise zum Datenschutz in Praxen bereit.
Lokal ist nicht automatisch sicher
Eine lokal betriebene Lösung kann Datenflüsse nach außen reduzieren. Trotzdem bleiben Fragen offen: Wer darf auf den Rechner zugreifen? Sind Festplatte und Backups geschützt? Wie kommen Updates hinein? Welche Protokolle werden gespeichert? Und lässt sich das System zuverlässig vom übrigen Netz trennen oder integrieren?
Umgekehrt ist eine Cloud-Lösung nicht allein durch das Wort „EU-Hosting“ ausreichend beschrieben. Vertragslage, Unterauftragnehmer, tatsächliche Datenflüsse, Löschfristen und Zugriffsrechte müssen zum Einsatz passen. Einen allgemeinen Einstieg bietet der Ratgeber Ist ChatGPT DSGVO-konform?.
Eine Pilotphase, die Fehler sichtbar macht
Ein guter Test soll nicht beweisen, dass die Demo funktioniert. Er soll zeigen, wo der Ablauf scheitert. Dafür eignen sich typische, schwierige und unvollständige Beispielsituationen. Das Team dokumentiert Korrekturen, falsche Zuordnungen und fehlende Angaben. Ein manueller Rückfallweg bleibt während der gesamten Pilotphase verfügbar.
Vor dem produktiven Einsatz sollten Zuständigkeit, Freigabe, Patiententransparenz, Datenschutz und Ausfallverfahren schriftlich feststehen. Mitarbeitende brauchen eine verständliche Einweisung in Möglichkeiten und Grenzen des Systems. Wenn der Entwurf mehr Prüfaufwand erzeugt als die bisherige Dokumentation, ist der konkrete Helfer oder der gewählte Ablauf nicht passend.
Der passende Einstieg für deine Praxis
Auf der Seite KI-Beratung für Praxen und Therapeuten findest du weitere administrative Anwendungsfälle. Häufig ist es sinnvoll, zunächst einen weniger sensiblen Prozess sauber zu lösen und die Dokumentation erst danach anzugehen. Im kostenlosen 15-Minuten-Check können wir klären, welcher Ablauf prüfbar ist und welche Fachleute für Datenschutz, Berufsrecht oder die medizinische Bewertung zusätzlich beteiligt werden sollten.